后天性动静脉瘘应该如何治疗？
近年来
由于血管外科迅速的进展血管缝合和移植术水平不断提高对动静脉瘘一旦诊断肯定都主张早期手术
这样可避免在等待时期内发生严重血流动力学改变和并发症
㈠急性动静脉瘘手术治疗 确定诊断以后病人一般情况许可就进行早期手术伤口进行彻底清创游离受伤动静脉近
远端并用塑料带控制动脉可根据受伤情况不同进行瘘口修补术或切除瘘后将动脉两端吻合或采用自体大隐静脉移植急症手术时如将主要动脉结扎将引起肢体缺血坏死Lonbean报道在股深动脉近端急症结扎股总动脉截肢率达80%；在股深动脉远端结扎股浅动脉截肢率为50%静脉也需进行修复重建血流这样可减少肢体水肿早期手术有许多优点因为动静脉瘘周围无纤维经粘连和侧支循环所以手术操作较容易而且瘘的近远端血管口径尚无明显大小差异变化血管重建术也易进行
㈡慢性动静脉瘘手术治疗
1.动静脉瘘结扎闭合术 闭合手术是一种古老的手术方法非主干血管采用闭合性手术是一种安全具有一定疗效的方法但主干血管（肱动脉股动脉腘动脉）进行闭合性手术可产生过远端肢体特别是下肢血供不全和慢性营养障碍出现间歇性破行缺血性疼痛麻木怕冷水肿溃疡和肌肉萎缩等症状所以不宜采用
⑴瘘的近端动脉结扎术（Hunter′s operation）:从理论上理解当侧支动脉的阻力不大于瘘输入主干动脉血流的阻力时近端动脉结扎将有降低周围循环的血流和血压作用同时也减少了周围组织动脉血灌流作用但实践中这种手术的疗效是不满意现很少采用如病人一般情况差尤其是併发有心力衰竭而不适宜施行其他手术的如高位颈内动静脉瘘和盆腔深部动静脉瘘解剖位置不便于操作钳夹缝合血管有困难时可考虑将瘘的近端动脉结扎可减少回心脏的血流量和改善局部症状
⑵四头结扎怵（图1）：Bramann在1886年就首先提出了结扎全部交通支血管切除动静脉瘘术这种术式直至在第二次世界大战战前和战期仍经常采用为了保证有足够侧支循环发生这种手术需在外伤后3个月再进行已有许多方法用来试验侧支循环是滞足够Moscheonitz充血试验：用气囊止血带在动静脉瘘肢体上方阻断血流5分钟然后突然放松上血带肢体血流立即恢复开始在肢体近端潮红并向远端延伸当潮红抵达肢端只需要2分钟时说明侧支循环满意另一种为Henle-Coenen现象当近端动脉完全被阻断之后远端动脉仍有搏动也说明侧支循环良好作者认为对非主干血管如手部前臂足和小腿部动静脉瘘病程持久且有丰富侧支循环形成时可采用四头结扎术四头结扎术应该尽量靠近动静脉瘘口处这样可以减少复发的可能术后远端动脉通过侧支循环能逐渐恢复血供动静脉瘘经常伴有侧支血管存在单纯结扎术后易复发当侧支循环丰富时应在结扎后将动静脉瘘切除这样可减少复发的机会
图1 动静脉瘘四头结扎术
⑶闭塞性瘤内缝合术：1888年Matas首先应用闭塞性动脉瘤内缝合血管术进行治疗动脉瘤芭后此方法也用来治疗动静脉瘘获得成功在切开动静脉瘘之前先上止血带若止轿带不能应用必须将动静脉瘘近端动静脉分别游离上塑料带以控制出血切开瘘囊在囊内缝合所有血管开口
Hughes和Janhke报道202例有损伤性动静脉瘘和动脉瘤215处闭合性手术远期效果不良有50%术后患肢疼痛怕冷和跛行
2.动静脉瘘切除血管重建术 尽管Rudolf Matas早1922年已经提出动静脉瘘的血管重建术但直到第二次世界大战后才被应用外科医生逐渐证明血管重建术优于四头结扎术在朝鲜战争期血管重建手术成为常规随着血管造影术的改进对血管疾病诊断水平的提高血管外科术和器械日益发展近年来对后天性动静脉瘘都主要进行瘘切除和动静脉重建术
⑴经静脉切开瘘口修补术（图2）：Bickham根据Matas手术的原理首先采用经静脉切口修补瘘口来治疗动静脉瘘可使动脉管腔保持通畅Matas-Bickham手术的优点是损害侧支循环极少手术方法简单但缺点是当动脉壁有严重变质破坏组织不健全时缝合动脉瘘孔易使动脉管腔狭窄
图2 动静脉瘘经静脉切口进行修补
⑵瘘切除动脉和静脉口侧面缝合修补术
⑶瘘切除动脉对端吻合术：如果动脉缺损短缝合无张力可进行动脉对端吻合术静脉侧面缝合
⑷瘘切除血管移植术：如动脉缺损范围较长则可采用自体静脉工人造血管移植术
3.瘘旷置动脉人造血管移植术 有些病变位于不易暴露的解剖部位或与邻近血管神经紧密粘连不可能将动静脉瘘切除可将瘘的动脉近远央结扎切断同时在离开病变动脉之近远端作血管移植术以保持肢体远端的血供作者有3例股动静脉瘘采用了瘘旷置术2例术后随访良好但有1例由枪弹伤引起股动静脉瘘曾先后3次在外院进行了手术而且伤口感染做过植皮术入上海中山医院做血管造影证实为股动静脉瘘在大腿中部听到收缩期杂音由于瘘口部位有严重疤痕组织在瘘的近远端做切口暴露瘘近远端动脉做瘘景置动脉人造血管移植术术后3星期小腿部溃疡愈合但术后半年随访小腿部溃疡复发进一步探讨复发的原因可能是瘘的近远端动脉结扎太远离瘘口这样仍有侧支动脉进入瘘循环所以易引起症状复发
㈢手术注意点
1.控制出血方法 动静脉瘘手术由于粘连广泛术时可造成大量出血要充分暴露手术视野严密控制出血仔细准确而精巧地锐性分离都是非常重要的常用的阻断血流方法有三种：
⑴应用止血带：病变在肢体远端如手和足部可在肢体近端上止血带阻断血流如病变在肢体的近端无法上止血带时则采用以下方法：
⑵近端动脉阻断法：将动静脉瘘近端动脉（如锁骨下动脉或髂外动脉）游离一段用动脉钳暂时阻断血流以减少出血
⑶气囊导管阻断法：如瘘周围有紧密疤痕组织而不能进行分离时可在瘘的远端动脉做一切口插入气囊导管达动静脉瘘近端导管充气后压迫瘘的近端动脉达到阻断血流的作用
2.术中如何寻找瘘口 一般并无困难术前必须听诊检查杂音最明显部位压迫这个部位有心跳减慢征易用明确瘘口位置后局部做好标记如术前定位有困难可备有消毒听诊器或多普勒探头在术中探查必要时作术中动脉造影检查
㈣术后并发症 手术后并发症有创口出血感染患肢供血不足或患肢肿胀和浅表静脉曲张如果做好术前充分准备和术中手术操作细致上述并发症是可以避免发生的